Πέμπτη, 29 Νοεμβρίου 2007

Νηπιακή σκωληκοειδίτις

Μαθαίνω με ενδιαφέρον απόψε ότι η συχνότητα της οξείας σκωληκοειδίτιδος έχει εκτιναχθεί στα ύψη ιδιαίτερα στην νηπιακή προλεκτική ηλικία στην οποία παραδοσιακά ήταν μηδαμινή.Δεν ξέρω άν πρέπει να ανησυχούμε ή να γελάμε με ότι συμβαίνει στη χώρα μας.Φοβάμαι ότι δεν καταφέραμε να το γλυτώσουμε και αυτό το παιδάκι από το φούρνο όπως λέγανε το χειρουργείο στο Κεντρικό.Χαιρετισμούς στους φίλους μου τα "ιπτάμενα νυστέρια".

Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση revisited

Ο αλγόριθμος αντιμετώπισης της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ) άλλαξε τα τελευταία χρόνια χάρη σε νέα εμφυτεύσιμα βιοσυμβατά υλικά που δεν μεταναστεύουν από το σημείο που τοποθετούνται κυστεοσκοπικά.Η γενική τάση της ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου άλλαξε την αντιμετώπιση και αυτής της πάθησης που έως τώρα η επιλογή χρόνιας αντιβιοτικής χημειοπροφύλαξης με τα γνωστά επακόλουθα ανθεκτικότητας και αλλεργικών αντιδράσεων αποτελούσε μονόδρομο πριν από την μετεμφύτευση χειρουργικά των ουρητήρων.Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι το ελάχιστο της επέμβασης (κυστεοσκοπική εμφύτευση υλικού γύρω από το ανεπαρκές ουρητηρικό στόμιο), το καλό ποσοστό θεραπείας τον 1ο χρόνο 71% σε αντίθεση με 33% των αντιβιοτικών, η βιοσυμβατότητα και το υποαλλεργικό του προιόντος, η μη μετανάστευση σε απομακρυσμένα όργανα και η δυνατότητα επανάληψης.Τέλος η γονεική αποδοχή είναι πολύ μεγάλη όταν ενημερωθούν για τα πλεονεκτήματα των διαφόρων μεθόδων.

Τρίτη, 27 Νοεμβρίου 2007

Όλοι λένε ψέματα

Μια πολύ συνηθισμένη εμπειρία για ένα γιατρό είναι ο ασθενής που λέει ψέματα.Όλοι σχεδόν λένε ψέματα ή κρύβουν επιμελώς κάποια λεπτομέρεια που θα μπορούσε να διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση.Από σχετικά αθώες όπως την ποσότητα του αλκοόλ και καπνού που καταναλώνουν, την ηλικία, την οικογενειακή κατάσταση, το αναμνηστικό και οικογενειακό ιστορικό αποβολών ή τρισωμιών 21, τις επισκέψεις σε άλλους συναδέλφους ή εναλλακτικούς έως το σύνδρομο Munchhausen όπου το ψέμα εξυπηρετεί κάποια ψυχοπαθογένεια και τις περίεργες μελανιές στο σώμα του παιδιού τους.Πως μπορεί κανείς να αναγνωρίσει την κρυμμένη αλήθεια και να διαχειριστεί με ευαισθησία την αποκάλυψη του ψεύδους?Δεν έχουμε εκπαιδευτεί σε τέτοιες περιπτώσεις ούτε διδαχθήκαμε πρωτόκολλα αντιμετώπισης.Πιστεύω μια απλά ανθρώπινη προσέγγιση με ιδιαίτερη προσοχή στην επιλογή του κατάλληλου λεξιλογίου και συγκρατημένος αυθορμητισμός αποτελούν ανεκτίμητα όπλα για την εκτόνωση τέτοιων καταστάσεων ιδιαίτερα όταν ο ασθενής επιμένει ότι λέει αλήθεια ενάντια στις ατράνταχτες αποδείξεις.Αρκετά δύσκολη είναι η δουλειά μας και πιο δύσκολη όταν δεν έχουμε όλες τις απαντήσεις που χρειαζόμαστε.

Πέμπτη, 22 Νοεμβρίου 2007

Saturday

Λυπάμαι άν ξέχασα να γράψω στο blog τόσες μέρες.Είναι φανερό ότι η σκέψη μου είναι αλλού.Το τελευταίο βιβλίο του Ian Mc Ewan Saturday κυριαρχεί στο νού μου.Πριν από λίγο επισκέφτηκα την ιστοσελίδα του και να πάρει διάβασα άθελά μου την εξέλιξη του μυθιστορήματος στις αμέσως επόμενες σελίδες που θα ξεφυλλίσω απόψε.Τι γκάφα!Εύχομαι να το τελειώσω απόψε ή καλύτερα το σαββατοκύριακο μέσα στα θερμά λουτρά της Αριδαίας.

Πλούσιοι και φτωχοί

Πριν από μια δεκαετία γνώρισα ένα διάσημο χειρουργό στο Pendlebury Children's Hospital του Manchester.Ο David ήταν 6 πόδια ψηλός σίγουρος για τις ικανότητες του και το έδειχνε σε αντίθεση με τον γενικό αγγλικό κανόνα της μετριοπάθειας που πηγάζει από βαθειά γνώση.Σχεδόν βέβαιο ότι προερχόταν από οικογένεια με ρίζες στην αριστοκρατία ανέδιδε τον αέρα του υποψήφιου για χειροτονία ιππότη από τη βασίλισσα.Στη σύντομη γνωριμία μας με ρώτησε εάν είμαι πλούσιος γιατί αυτός και μόνο ο παράγοντας θα με οδηγούσε στην απόκτηση των απαραίτητων δεξιοτήτων και πιστοποιητικών που θα με έβαζαν στην ίδια μοίρα.Στην αφελή αυτή ερώτηση δείγμα ενός ρηχού ανθρώπου απάντησα προς μεγάλη του έκπληξη ότι είμαι βαθύπλουτος.Η οικογένειά μου τρέφει πλούσια συναισθήματα για μένα και ο ίδιος μοιράζω απλόχερα αυτή την αγάπη στους γύρω μου.Τη θέση που διεκδικούσα την κατέκτησα μετά από προσπάθεια 2 ετών και ευτυχώς κρίθηκα από συναδέλφους του με διαφορετικές απόψεις για τις αξίες ενός γιατρού.Me and my big mouth!

Παρασκευή, 16 Νοεμβρίου 2007

Πρώτη ανάσα

Θαυμαστό και περίπλοκο το φαινόμενο της πρώτης ανάσας ενός παιδιού.Η μητρική και εμβρυική κυκλοφορία κατακλύζονται από προσταγλανδίνες, κορτικοστεροειδή και κατεχολαμίνες κατά τη διάρκεια ενός φυσιολογικού τοκετού.Οι τρυφεροί πνεύμονες συμπιέζονται και αποβάλλουν το υγρό που περιέχουν για να διευκολυνθεί η επερχόμενη πρώτη πνευμονική ανταλλαγή αερίων.Η μήτρα συσπάται στο 3ο στάδιο του τοκετού και ο σφυγμός του ομφάλιου λώρου κάτω από χυμικά ερεθίσματα παύει σταδιακά.Η εμβρυική κυκλοφορία δίνει σιγά σιγά τη θέση της στην αιματική κυκλοφορία καταργώντας τα 3 shunts (Ductus Arteriosus, Ductus Venosus, Foramen Ovale) αντλώντας οξυγόνο πλέον από την ανεπτυγμένη κυψελιδική επιφάνεια των πνευμόνων.Είναι εύκολο λοιπόν να αντιληφθούμε την σημαντική διαταραχή της φυσιολογίας που προκαλεί μια προγραμματισμένη καισαρική τομή, που ατυχώς χαρακτηρίζεται ως "χειρουργικός τοκετός", και να εξηγήσουμε τα αναπνευστικά προβλήματα των νεογνών όπως η παροδική ταχύπνοια.Εξαιρετικά ενδιαφέροντα τα σχόλια συναδέλφων στο BMJ.

Τετάρτη, 14 Νοεμβρίου 2007

Εμπειρογνώμονες

Όλο και πιο συχνά ακούμε για συναδέλφους και φίλους που "σύρθηκαν" στα δικαστήρια λόγω επιπλοκών ή σφαλμάτων από ασθενείς που ζητούσαν αποζημίωση ή το δίκιο τους.Στις αγχογόνες αυτές για υγιή στεφανιαία περιπτώσεις σημαντικό ρόλο παίζουν οι ειδικοί μάρτυρες-εμπειρογνώμονες που ο Σύλλογος προσπάθησε να στρατολογήσει όχι με μεγάλη επιτυχία στο πρόσφατο παρελθόν.Ίσως γιατί οι αμοιβές είναι πενιχρές ή διότι κανείς δεν θέλει να βρεθεί σε δίκη άλλου όπου οι αυτόματοι συνειρμοί του τύπου "θάρθει και η σειρά μου" αβίαστα πλημμυρίζουν τη σκέψη.Πιστεύω ότι έχουμε υποχρέωση να βοηθούμε τη δικαιοσύνη και ίσως κάνουμε και μια χάρη στον ευατό μας εάν θεσπίσουμε ένα σώμα ειδικών με συσσωρευμένη και μακρά εμπειρία όσον αφορά τους περιορισμούς και τα σφάλματα της κλινικής πράξης.Τα σύγχρονα όπλα της εμπεριστατωμένης ιατρικής και των κλινικών μελετών πρέπει να διαδοθούν και να εφαρμοστούν στις δικαστικές αίθουσες όπου αρετές όπως η ανεξαρτησία, η ακεραιότητα, η αμεροληψία είναι τόσο απαραίτητες όσο και το οξυγόνο στο στήθος μας.

Δευτέρα, 12 Νοεμβρίου 2007

Μετεγχειρητική αιμορραγία

Έχει συμβεί στον καθένα μας τουλάχιστον 1 φορά και όλοι μας αναρωτηθήκαμε πόσο ανόητοι ήμασταν να κλείσουμε χωρίς να αναγνωρίσουμε την αιμορραγία.Τα αισθήματα ενοχής και ανικανότητας μας κατακλύζουν την πρώτη φορά και η απενοχοποίηση έρχεται αργότερα όταν σε μια τακτική συνάντηση νοσηρότητας και θνητότητας (στο εξωτερικό παιδιά όχι στα ελληνικά νοσοκομεία προς θεού) ακούς και άλλους συναδέλφους να κοινοποιούν παρόμοιες επιπλοκές.Η μόνη εξήγηση είναι ότι η αιμορραγία δεν συνέβαινε στη διάρκεια της επέμβασης λόγω του προστατευτικού αρχικού σπασμού της μυικής στοιβάδας που περιβάλλει τις αρτηρίες μας.Όσο πιο νέος ο ιστός χωρίς αθηρωμάτωση τόσο πιο έντονο το φαινόμενο και τόσο πιο συχνά συμβαίνει στους νέους σε ηλικία ασθενείς.Στο τέλος της επέμβασης η αρτηριακή πίεση επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα, ο μυικός αρτηριακός σπασμός υποχωρεί και ο μικρός θρόμβος στην άκρη του διχοτομημένου αγγείου ξεπλένεται εύκολα από την ορμή της αιματικής κυκλοφορίας.Τα ευχάριστα νέα είναι ότι το φαινόμενο αυτό δεν είναι συχνό, μπορεί όμως να συμβεί στον καθένα μας και είναι εξαιρετικά σημαντικό να αναγνωρίσει κανείς τα σημεία του επείγοντος αρκετά νωρίς και να μην αποδώσει τον ταχύ σφυγμό σε μετεγχειρητικό πόνο όπως κάθε νεαρός γιατρός μπορεί να κάνει φοβούμενος να σκεφτεί το χειρότερο.Όταν και αυτή η κρίση περάσει είναι καλό να ενημερώσει ο γιατρός τον φάκελο του ασθενούς με ακριβείς λεπτομέρειες όσον αφορά την ώρα και την ημέρα του συμβάντος και την δική του θεραπευτική παρέμβαση καθώς και την ασφάλειά του για την αναμενόμενη προσπάθεια διεκδίκησης αποζημίωσης.

Πέμπτη, 8 Νοεμβρίου 2007

What's this rash

Έχει κανείς συναντήσει αυτό το εξάνθημα χαρακτηριστικό μολυσματικής πάθησης? Πιθανώς όχι γιατί η νόσος Lyme(φέρει το όνομα πόλης της πολιτείας του Connecticut) δεν είναι τόσο συχνή στη χώρα μας ή τουλάχιστον δεν διαγιγνώσκεται και αναφέρεται.Οφείλεται σε μικρόβια του γένους Borrelia Gram αρνητικά βακτήρια σπειροχαιτών τα οποία μεταδίδονται στον άνθρωπο με το τσίμπημα μολυσμένου αρθρόποδου της τάξεως των αραχνίδων και της οικογένειας Ixodes (βλέπε τσιμπούρι).Μετά από μια περίοδο επώασης συνήθως 1-2 εβδομάδων μη ειδικά συμπτώματα όπως πυρετός, κακουχία και μυοσκελετικοί πόνοι εμφανίζονται.Το παθογνωμονικό εξάνθημα εμφανίζεται σε ποσοστό 80% των ασθενών σε αρχικό στάδιο και διευκολύνει την διάγνωση.Τα αντιβιοτικά με πρώτη την αμοξυκιλλίνη, δοξυκυκλίνη, κεφτριαξόνη και μακρολίδες έχουν αποδειχθεί δραστικά στην θεραπεία της πάθησης στα αρχικά στάδια.Η πρόληψη είναι σημαντική με την κάλυψη όλων των σημείων του σώματος στη διάρκεια επίσκεψης δασών καθώς και ο έλεγχος των πληθυσμών των πρωτογενών ξενιστών όπως τα ελάφια και τρωκτικά από τα οποία τρέφονται τα αρθρόποδα.Ενδιαφέρον παρουσιάζει η συχνότητα της πάθησης σε γειτονικές μας χώρες.

Τετάρτη, 7 Νοεμβρίου 2007

Χαλαρά σήμερα

Μια πολυεθνική εταιρεία στατιστικής,έκανε κάποτε μια παγκόσμια έρευνα. Ερώτημα:Ποια είναι η άποψη σας για την έλλειψη τροφής στον υπόλοιπο κόσμο? Η έρευνα απέτυχε παταγωδώς. Η αιτία? 1.Στην Αφρική ο κόσμος δεν ήξερε τι σημαίνει τροφή. 2.Στην ανατολική Ευρώπη ο κόσμος δεν ήξερε τι σημαίνει άποψη. 3.Στην δυτική Ευρώπη ο κόσμος δεν ήξερε τι σημαίνει έλλειψη. 4.Τέλος στην Αμερική δεν ήξεραν τι σημαίνει υπόλοιπος κόσμος. Τάσο σ'ευχαριστώ για το ξεμούδιασμα.Δεν κάνει καλό η συνεχής γκρίνια το ξέρω. Η φωτό είναι του φίλου μου Alberto γιατρού στον Νίγηρα.

Τρίτη, 6 Νοεμβρίου 2007

Εγχειρήσεις ....made in Greece

Αυτός είναι ο τίτλος της αποψινής εκπομπής το "Κουτί της Πανδώρας" στον Alpha που πραγματεύεται την βιομηχανία εγχειρήσεων στη χώρα μας.Φοβάμαι ότι η εμπιστοσύνη του κοινού στο ιατρικό σώμα πρόκειται πολύ σύντομα να αρθεί, άν δεν έχει ήδη συμβεί. Κυρίως υπεύθυνοι είναι οι κατά τόπους ιατρικοί σύλλογοι που επιδίδονται μόνο σε έκδοση πιστοποιητικών και καλλιτεχνικών περιοδικών.Ποιός αν όχι ο ιατρικός σύλλογος θα προστατέψει το κοινό από συναδέλφους με χαλαρά επεμβατικά κριτήρια, κάτω του μετρίου πρακτική και αποτελέσματα, απαράδεκτη συμπεριφορά, και ακαταλληλότητα για εργασία λόγω καταχρήσεων ή ασθενειών? Κάθε μήνα διαβάζω στο ενημερωτικό έγχρωμο φυλλάδιο του αγγλικού General Medical Council για περιστατικά συναδέλφων των οποίων η άδεια αφαιρέθηκε εξαιτίας πρακτικής που κλονίζει την εμπιστοσύνη του κοινού προς το σύνολο του ιατρικού σώματος.Δεν αρκεί η επιγραφή "Νόμιμο Ιατρείο". Ο έλεγχος της καθημερινής πρακτικής των συναδέλφων μέσα από το πρίσμα της εμπεριστατωμένης ιατρικής και οι αυστηρές ποινές θα αποκαταστήσουν την εύθραστη πλέον σχέση γιατρού-ασθενούς.Είναι επιτέλους απαραίτητο οι ιατρικές εταιρείες των επιμέρους ειδικοτήτων να κοινοποιήσουν τα θεραπευτικά πρωτόκολλα η εφαρμογή των οποίων συνιστά καλή ιατρική πρακτική.Έτσι μόνο θα σταματήσουμε να ακούμε για αχρείαστες επεμβάσεις και ίσως και οι ίδιοι δεν υποκύψουμε στα γνωστά διλλήμματα όταν χρειαστεί να περάσουμε στην άλλη όχθη των ασθενών γιατρών.Καλή διασκέδαση στις 23.30.

Πέμπτη, 1 Νοεμβρίου 2007

Υπερτροφική πυλωρική στένωση

Το μωρό που κάνει εμετούς χολώδεις ή μη αποτελεί ένα τεράστιο κεφάλαιο διαφορικής διάγνωσης κουβαλώντας μια δικαιολογημένη ανησυχία από την πλευρά των γονιών και των γιατρών.Συχνά βλέπουμε μωρά στην ηλικία των 4 εβδομάδων με προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα εμετών.Όταν ολοκληρωθεί η εικόνα η δύναμη του εμετού είναι σχεδόν παθογνωμονική της πάθησης και περιγράφεται σαν ρουκετοειδής.Περιέχει μόνο γάλα και όχι χολώδες πράσινο περιεχόμενο.Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την υπερτροφική πυλωρική στένωση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λοιμώξεις, malrotation, πυλωρόσπασμο, antral web για να αναφέρω τις συχνότερες παθήσεις και την συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων ως η πιο σπάνια αλλά εξαιρετικά σοβαρή.Όσοι χειρουργοί ασχολούνται με παιδιά γνωρίζουν ότι η πυλωρική στένωση προκαλεί σοβαρή μεταβολική αλκάλωση συνεπεία των εμετών με μοναδικές ηλεκτρολυτικές διαταραχές λόγω του κλειστού πυλωρού και την απώλεια μόνο HCL.Η διαγνωστική ξεκινά με ένα πλήρες ιστορικό, ακολουθεί η κλινική εξέταση και η προσπάθεια ψηλάφησης της πυλωρικής ελαίας και συμπληρώνεται πάντα με το υπερηχογράφημα της περιοχής διότι κανείς μας δεν αισθάνεται άνετα με μια αρνητική λαπαροτομή ιδιαίτερα με το μικρό μέγεθος της τομής και την τρυφερή ηλικία του ασθενούς.Τις περισσότερες φορές ο χειρουργός εξαρτάται απόλυτα από τον υπερηχογράφο και είναι καλό να γνωρίζουμε ότι διαγνωστικές μετρήσεις της πάθησης αποτελούν >14 χιλ μήκος πυλωρικού σωλήνα και >4 χιλ πάχος πυλωρικού μυός.Είναι σημαντικό να τονίσουμε την ανάγκη αναζωογόνησης με υγρά και ηλεκτρολύτες του μικρού ασθενούς για όσο διάστημα χρειαστεί προεγχειρητικά.Η επέμβαση της πυλωρομυοτομής δεν έχει αλλάξει τα τελευταία 100 χρόνια σημάδι ότι είναι αποτελεσματική.Οι τομές έγιναν μικρότερες με σημαντικότερη την ημικυκλική υπερομφάλια με άριστα αποτελέσματα στον τομέα της επούλωσης και της κοσμητικής.